Direct aanmelden

Met dit formulier meld je een cliënt aan voor zorg.


Digitaal:
Deze handige tips helpen je bij een snelle aanmelding:
  1. Zorg dat je alle gegevens bij de hand hebt voordat je begint.
  2. Als de bestanden samen groter zijn dan 20 MB wordt het formulier niet verzonden.
  3. Wanneer je een ontvangstbevestiging krijgt in jouw e-mail is jouw formulier goed verzonden (controleer ook even je spam mailbox). Je moet dan wel een e-mailadres ingevuld hebben.
Heb je de bevestiging niet ontvangen? Neem dan contact met ons op.

Heb je de bevestiging niet ontvangen of heb je hulp nodig bij het invullen van het formulier? Bel ons op nummer: (088) 611 99 55. Of mail ons.

Liever per post verzenden? Dat kan!
Download dit formulier, je kunt het digitaal invullen, daarna opslaan en printen. Verstuur het daarna naar:
Amarant
Onderwerp: Aanmelding
Postbus 715
5000 AS Tilburg
1. Gegevens (toekomstige) cliënt

Ben jij 18 jaar of ouder en meld jij jezelf? Dan mag je direct door naar punt 4

2. Gegevens wettelijk vertegenwoordiger(s) Samenlevingsvorm (ouders)

We gaan er bij de aanmelding vanuit dat beide ouders ouderlijk gezag hebben* en elkaar informeren hun over hun kind.

* Wanneer het ouderlijk gezag anders is bepaald, vragen we ouders dit te melden. (bijvoorbeeld alleenstaande ouder of bij scheiding). We kunnen een kopie vragen van de betreffende gerechtelijke uitspraak.

Gegevens ouder 1:


Gegevens ouder 2 (indien van toepassing):

Bent u niet meer samen maar is er wel sprake van ouderlijk gezag van beide ouders dan zijn wij verplicht om beide ouders op de hoogte te brengen. Wij vragen dan ook de onderstaande contactgegevens zo volledig mogelijk in te vullen:

3. Gegevens aanmelder

Let op: bent u óók de wettelijke vertegenwoordiger en heeft u uw gegevens hierboven bij punt 2 al in gevuld? Dan hoeft u hier niets meer te doen.

4. Ondersteuning
Aanvullende gegevens
Denk aan onder andere: recente beeldvorming, psychologisch onderzoek met IQ bepaling, indicatie of beschikking.
Aanvullende opmerkingen

Stel je vraag

Bel ons
Bel (088) 611 53 33
Mail ons
info@amarant.nl
Stel je vraag
Via ons contactformulier